Artigo foi retirado de uma palestra de Keith Smith, em maio de 2022, na Free Market Medical Association, associação de pacientes e médicos pró livre mercado na saúde
Embora a Associação Médica de Livre Mercado (FMMA) seja composta por compradores, vendedores e intermediários, decidimos este ano focar principalmente nos compradores. Essa decisão inspirou as observações que farei hoje. Sempre acreditamos que o crescimento desse movimento dependia de um comprador empoderado, esclarecido e conscientizado. O vendedor, então, é forçado a acomodar as preferências do comprador.
Apesar do que diz a esquerda woke, o desastre do sistema de saúde americano não pode ser culpa de uma falha do livre mercado. É precisamente o oposto. A parte desastrosa é graças à intervenção e interferência do governo que impediram o mercado de fazer sua mágica. A ausência de um livre mercado é a culpada. Como sabemos disso? Sabemos disso porque em todas as outras indústrias, um mercado livre leva a uma maior qualidade e preços mais baixos. Sabemos disso porque, uma vez, não faz muito tempo, cuidados de alta qualidade acessíveis eram a regra, pelo menos até que o grande governo entrasse em cena. Também sabemos disso porque o movimento iniciado por esta organização se espalhou, e aonde quer que vá, traz maior qualidade e preços mais baixos.
Mas o que exatamente significa dizer que a disciplina do mercado está ausente? Responder a essa pergunta é a chave, eu acredito, para descobrir o caminho para a alta qualidade e preços acessíveis que apenas um mercado livre pode proporcionar.
Em suma, a disciplina de mercado é fraca ou ausente na medida em que o comprador foi colocado em desvantagem. O governo é o culpado pela posição de negociação enfraquecida do comprador, já que o principal negócio do estado predatório é vender favores aos vendedores. De fato, o governo em todos os níveis tem se ocupado em vender favores para os grandes nomes da indústria, e cada favor vendido enfraquece a influência e as escolhas que o comprador tem no mercado. É por isso que o Dr. Per Bylund se refere às regulamentações governamentais como restrições de escolha. Embora tudo isso soe como senso comum, eu acho que uma análise detalhada da relação comprador-vendedor trará algumas percepções úteis, particularmente a importância do papel do comprador e o risco de atribuir muita importância ao papel do vendedor nesta indústria.
O que Ludwig von Mises disse sobre o papel do comprador em uma troca? Em seu brilhante livro de 1944, Burocracia, ele disse:
“Os capitalistas, os empreendedores e os fazendeiros são fundamentais na condução dos assuntos econômicos. Eles estão à frente e comandam o navio. Mas não são livres para moldar seu curso. Eles não são supremos, são apenas timoneiros, obrigados a obedecer incondicionalmente às ordens do capitão. O capitão é o consumidor.
“Os verdadeiros chefes [no capitalismo] são os consumidores. Eles, por meio de suas compras e de sua abstenção de comprar, decidem quem deve possuir o capital e administrar as fábricas. Eles determinam o que deve ser produzido e em que quantidade e qualidade. Suas atitudes resultam em lucro ou prejuízo para o empreendedor. Eles enriquecem os homens pobres e empobrecem os homens ricos. Eles não são chefes fáceis. Eles são cheios de caprichos e fantasias, mutáveis e imprevisíveis. Eles não se importam nem um pouco com méritos passados. Assim que algo é oferecido a eles que gostam mais ou que é mais barato, eles abandonam seus antigos fornecedores.”
Isso, claro, é o que o cartel trabalhou tão duro para mudar. Sem dúvida, hospitais e seus amigos da indústria subornaram legisladores e burocratas para evitar a mesma disciplina de mercado competitivo que fez do milagre econômico deste país a inveja do mundo. Por essa razão, devemos sempre focar nos interesses dos consumidores e desconsiderar completamente quaisquer alegações de dificuldade dos vendedores, alegações que encobrem o arranjo disfuncional que agora suportamos.
Vamos voltar ainda mais, ao século XIX, quando o economista francês Frédéric Bastiat escreveu seu famoso ensaio satírico “A Petição dos Fabricantes de Velas”, em 1845. Aqui está o que ele tinha a dizer sobre dar ao vendedor a vantagem sobre o comprador:
“Estamos sofrendo com a competição intolerável de um rival estrangeiro, que parece estar em uma condição tão superior à nossa para a produção de luz que ele absolutamente inundou nosso mercado nacional com ela a um preço fabuloso reduzido. No momento em que ele se mostra, nosso comércio nos abandona – todos os consumidores se voltam para ele; e um ramo da indústria nativa, com inúmeras ramificações, é de repente completamente paralisado. Este rival, que nada mais é do que o sol, trava uma guerra impiedosa contra nós…
“O que pedimos é que, por favor, promulgue uma lei ordenando o fechamento de todas as janelas, claraboias, sótãos, persianas internas e externas, cortinas, venezianas, óculos-de-boi; em uma palavra, de todas as aberturas, buracos, fendas e fissuras, por onde a luz do sol tem costume de entrar nas casas, em prejuízo das manufaturas meritórias com as quais nos orgulhamos de ter acomodado nosso país – um país que, em gratidão, não deveria nos abandonar agora a uma luta tão desigual.”
Mises e Bastiat sabiam muito bem o que aconteceria se o comprador ficasse em desvantagem, independentemente da desculpa usada pelos vendedores e produtores.
Antes de continuar, devemos distinguir entre troca mutuamente benéfica e uma troca de soma zero, ou troca alavancada. Lembre-se sempre de que o comprador e o vendedor nunca se reúnem voluntariamente para trocar, a menos que isso seja vantajoso para ambos. O vendedor do leite valoriza três dólares a mais do que seu leite, e o comprador valoriza o leite mais do que seus três dólares. Ambas as partes saem da transação em uma situação melhor em relação à sua posição anterior. Uma troca de soma zero, em contraste, é onde uma parte ganha às custas da outra. Neste tipo de troca, o comprador ou o vendedor é vitimizado pela outra parte. Este é o modelo de negócios do governo, e este é o modelo de negócios dos amigos do governo que ele permite. Pense em predador e presa.
Embora haja dois métodos de troca, existem dois tipos de compradores: legítimos e ilegítimos. Um comprador legítimo respeita a troca mutuamente benéfica e é representado por pacientes individuais e quaisquer outros que atuem como um proxy de boa-fé em nome de um indivíduo, seja um plano autofinanciado ou um grupo de compartilhamento de custos. O governo e as seguradoras tradicionais são compradores ilegítimos de soma zero, cujo modelo oportunista é baseado na troca alavancada e cujos interesses são diametralmente opostos aos interesses dos pacientes. O sofrimento dos pacientes e consumidores é consistente com seus objetivos. Compradores governamentais em países com planos de saúde universal levam isso ao extremo com planos de eutanásia coercitiva, já que a morte de um cidadão ajuda no balanço patrimonial. Médicos na Grã-Bretanha recebem na verdade uma recompensa por qualquer paciente doente ou idoso que possam levar ao abatedouro da eutanásia.
Também existem dois tipos de vendedores: aqueles que buscam maximizar a receita e aqueles que buscam maximizar a entrega de valor. As combinações resultantes entre esses tipos de compradores e vendedores podem levar a situações em que uma ou até ambas as partes — comprador e vendedor — ajam de má-fé. Pense em um caso de má-fé absoluta quando um hospital é dono de uma operadora de seguros. Ou em um modelo de gestão integrada de saúde, onde um hospital basicamente controla uma organização de assistência médica gerenciada (semelhante a uma operadora de plano de saúde). O paciente fica completamente desamparado, vulnerável, sem um defensor, pois tanto o comprador quanto o vendedor são parte de um sistema ilegítimo.
A situação melhora um pouco quando apenas uma das partes da transação age de forma predatória — por exemplo, quando uma entidade legítima, como um ministério de compartilhamento de custos ou uma empresa com plano de saúde autogerido, precisa comprar serviços de um hospital que pratica preços abusivos.
A melhor experiência para o paciente ocorre quando ambas as partes são legítimas e buscam benefício mútuo. Nessa relação de legitimidade mútua, a prestação de um serviço abaixo do padrão convida a ação implacável das forças de mercado, que naturalmente eliminarão os incompetentes. Dessa forma, a questão da qualidade se resolve quando comprador e vendedor atuam de maneira legítima. Como diz Jay Kempton, cofundador da FMMA, a qualidade já está “embutida” no sistema.
Combinações possíveis de compradores e vendedores
Quando o governo coloca os consumidores em desvantagem, os preços disparam e a qualidade despenca. Isso fica evidente em qualquer mercado onde ocorreu a consolidação de hospitais. Ficou ainda mais claro quando a Unaffordable Care Act (Obamacare) reduziu intencionalmente o número de seguradoras por meio da exigência do índice de sinistralidade médica. A valorização das ações da empresa UnitedHealthcare antes e depois do Obamacare comprova que, quando a escolha do consumidor é limitada, os preços aumentam drasticamente.
Quando o governo coloca vendedores, como hospitais ou médicos, em desvantagem, seja por meio de controle de preços ou de uma carga regulatória excessiva, surgem escassez e queda na qualidade. Regulamentações pesadas são elaboradas por grandes participantes da indústria, que têm estrutura para sobreviver a elas. Já os pequenos fornecedores, incapazes de suportar esse peso, acabam sendo eliminados, levando a uma consolidação que, inevitavelmente, resulta em preços mais altos.
O resultado disso tudo? O governo consegue vender a narrativa de que protege consumidores prejudicados, enquanto, na realidade, favorece os grandes vendedores, que gastam fortunas para obter vantagens que os tornam ainda mais ricos. O que os conluios temem de verdade é um campo de jogo nivelado, onde a concorrência do livre mercado possa atuar de forma justa. Esse é o objetivo central do cartel corporativista: escapar da competição real e garantir que o vendedor esteja sempre em vantagem.
Não se deixe enganar quando uma grande seguradora e um grande sistema hospitalar encenam um conflito teatral, em que uma das partes finge ser vítima da outra para manipular a opinião pública. Esse teatro é essencial para manter a farsa viva, servindo como distração para o verdadeiro jogo, no qual hospitais e seguradoras atuam lado a lado, protegendo seus próprios interesses.
Nem sempre foi assim. Tive a sorte, durante meus anos de pré-medicina, de acompanhar dois grandes e extremamente ocupados cirurgiões, Dr. Don Garrett e Dr. Richard Allgood. Havia dois hospitais na cidade, nenhum dos quais poderia sobreviver sem esses dois. Os Drs. Garrett e Allgood nunca hesitaram em transferir pacientes de um hospital para o outro se um hospital não conseguisse fornecer o que os pacientes precisavam. Esses hospitais precisavam competir entre si por suas indicações, e a falha em fazê-lo significava desastre para eles. Os hospitais eram responsáveis perante todos os médicos que faziam as indicações, essencialmente os compradores proxy de seus pacientes. Devo ressaltar que quanto melhor a reputação do médico, mais ocupado ele estava, e, portanto, o hospital que não conseguia atender os grandes médicos era punido ainda mais severamente, uma medida de controle de qualidade praticamente ausente hoje em dia.
Esse era o caso em todo o país. Até 1990, quando comecei minha prática em Oklahoma City, médicos e cirurgiões, alguns dos quais — como Norman Imes, que está nesta sala — transferiam seus pacientes ou ameaçavam transferir seus pacientes para outras instalações se o hospital não fornecesse o que seus pacientes precisavam. Em Oklahoma City, o Hospital Deaconess, bem em frente ao enorme Hospital Baptist, oferecia um controle de qualidade e garantia que ambos os hospitais tivessem que proporcionar uma experiência de qualidade para os pacientes e para os médicos que faziam as indicações. Não era incomum que um médico transferisse todos os seus pacientes de um hospital para outro até que as condições melhorassem. O Centro de Cirurgia de Oklahoma teve sucesso logo no início devido à falha dos hospitais da região em fornecer aos cirurgiões ortopédicos o que eles precisavam para cuidar de seus pacientes.
O papel do governo federal nessa mudança de poder, longe da escolha do paciente e do médico, é dolorosamente claro e, mais uma vez, o resultado óbvio da venda de nossas escolhas de consumo para os vendedores médicos. Os vendedores médicos têm comprado as escolhas de consumidores e pacientes há muito tempo, e eles são bons nisso. Em Nashville, algumas semanas atrás, um insider de Washington me contou a seguinte história sobre a aprovação do Obamacare. Representantes da indústria e lobistas se uniram em oposição ao Obamacare, assumindo que seriam quase certamente vítimas dele. Um a um, os opositores foram eliminados. Aqueles que permaneceram e se opuseram se perguntavam o que estava acontecendo. A administração simplesmente seguiu o dinheiro. Onde estavam os maiores lobbies? A Associação Americana de Hospitais (AHA), inicialmente oposta ao Obamacare, foi informada de que seu maior medo, ao que parecia, era a concorrência, principalmente de instalações de propriedade de médicos. Portanto, se a AHA apoiasse esta lei, Barry Soetoro (o verdadeiro nome de Obama) garantiria que novas instalações de propriedade de médicos fossem banidas e as já existentes fossem proibidas de expandir. Os hospitais abandonaram a oposição. As seguradoras, inicialmente opostas, receberam a promessa de uma razão de perda médica, que deixaria todas, exceto quatro ou cinco delas, fora do mercado. Elas também abandonaram a oposição.
Por último, mas não menos importante, a Big Pharma foi informada de que parecia que sua futura lucratividade viria de medicamentos biológicos, já que o crescimento de medicamentos genéricos afetaria suas margens. Foi prometido a eles um banimento de vinte anos da concorrência com biológicos produzidos em países estrangeiros. Eles também deixaram a oposição, e na semana seguinte, a FDA [Administração de Alimentos e Medicamentos] declarou os biológicos estrangeiros inseguros. Por mais escandaloso que isso seja, é um disco quebrado. O governo intervém em nome dos poucos que podem pagar por sua intervenção, e a vasta maioria, o resto de nós, paga o preço. Uma intervenção incrivelmente disruptiva foi quando o governo federal, através de seu braço falido, o Medicare, decidiu pagar o dobro pelos serviços médicos prestados por médicos empregados em hospitais. Não deve ser surpresa que a porcentagem de médicos praticantes de forma independente tenha estado em declínio desde então. Esse movimento cínico visava proteger os hospitais da concorrência e das demandas por qualidade feitas por médicos como Drs. Garrett, Allgood, Imes e muitos outros.
Atualmente, os hospitais não prestam mais contas às suas equipes médicas, pois compraram grande parte de seus profissionais, essencialmente os tornando submissos. Os pacientes, por sua vez, perderam grande parte da defesa que tinham no passado, quando médicos independentes lutavam por eles e faziam valer sua posição simplesmente deixando de atender em hospitais de má qualidade. Se um hospital não oferecia um bom serviço, os médicos iam embora. Hoje, se um hospital não presta um bom serviço, ele continua recebendo encaminhamentos de suas próprias fontes cativas, pois os profissionais que dependem financeiramente do hospital são penalizados se optarem por outra alternativa. O ditado se aplica perfeitamente: “Daquele cujo pão eu como, sua música eu canto.”
Quando me perguntam como sei que clínicas e médicos do livre mercado podem oferecer qualidade, minha resposta é simples: em um mercado livre, os encaminhamentos não são garantidos, e os compradores podem simplesmente procurar outra opção.
Eu argumentaria que a qualidade do atendimento oferecido por uma instituição de saúde está diretamente ligada ao grau de autonomia e independência da equipe médica em relação à administração do hospital. A pergunta fundamental para quem deseja medir qualidade deveria ser: “Qual a porcentagem da equipe médica que é empregada diretamente pelo hospital?” Vale destacar que hospitais que empregam seus médicos não precisam, necessariamente, oferecer um bom serviço para continuar operando, pois a lógica corporativa passou a prevalecer sobre a autonomia médica no cuidado aos pacientes. O problema central está, portanto, na mudança do equilíbrio de poder: o hospital, enquanto prestador de serviços médicos, assumiu o controle sobre o paciente e seu antigo defensor, o médico.
Essa transferência de poder para o prestador de serviços, geralmente o hospital, tornou-se o novo normal, tão enraizado na indústria que aqueles que oferecem serviços mais eficientes, baratos e de melhor qualidade são, paradoxalmente, criticados em vez de elogiados. Isso acontece porque os frágeis sistemas hospitalares podem não sobreviver a um desafio à fortaleza que construíram. Não apenas o equilíbrio de poder foi alterado, mas qualquer tentativa de questionar esse modelo enfrenta uma resposta rápida e brutal, geralmente sob argumentos de “justiça” e “responsabilidade social”.
Quando o falecido Tom Coburn, um dos maiores defensores do Surgery Center of Oklahoma, ouviu de um executivo hospitalar que não era justo comparar seu hospital com o Surgery Center of Oklahoma, Coburn respondeu: “Você tem razão. Eles pagam impostos.” Vantagens tributárias são apenas um dos fatores. Regulamentações como os certificados de necessidade, o boicote por operadoras de seguros e a proibição de instalações médicas de propriedade de médicos pela lei Affordable Care Act são apenas alguns exemplos de privilégios concedidos aos grandes hospitais pelos legisladores cúmplices — sempre às custas dos pacientes e consumidores.
Essa mudança de poder já está presente há tanto tempo que até mesmo aqueles que se dizem defensores do livre mercado podem ser enganados. Veja o comentário a seguir publicado no site do Mises US em resposta a um artigo muito positivo sobre a experiência de um paciente no Surgery Center of Oklahoma. Esse comentário é uma prova do sucesso da campanha de propaganda dos hospitais para se fazerem de vítimas:
“Artigo interessante, mas apresenta um exemplo muito simples de cirurgias que eram previsíveis e ocorreram conforme o planejado. O atendimento médico pode ser muito mais complexo. Às vezes, um cirurgião descobre que a cirurgia é muito mais difícil do que o esperado depois de iniciá-la. Complicações pós-operatórias podem prolongar a internação ou até levar o paciente de volta ao hospital, como aconteceu com meu marido. Além disso, as pessoas se recuperam em ritmos diferentes, algo que provavelmente não pode ser previsto. Minha cirurgia neurológica, anos atrás, foi adiada por seis horas porque a cirurgia anterior à minha acabou sendo muito mais complicada do que o esperado. Se você faz check-ups regulares, não há como prever quais exames laboratoriais o médico pode solicitar e onde isso pode levar, afetando diretamente os custos.”
Ah, pobre hospital, sofrendo com tanta incerteza. O autor desse comentário não é o único a ter caído na narrativa da suposta dificuldade enfrentada pelo vendedor, ignorando completamente o papel do comprador.
“Em que outra indústria os problemas do vendedor se tornam problema do comprador?”, pergunta Jay Kempton.
Como é que artesãos e outros profissionais do mercado conseguem fornecer orçamentos mesmo diante das incertezas que enfrentam? Muitos anos atrás, pedi um orçamento a um carpinteiro para construir um deck no meu quintal. Ele fez algumas medições, perguntou o tipo de madeira que eu queria e me passou um valor. Durante o trabalho, encontrou dificuldades para fixar os postes por causa de uma formação rochosa logo abaixo da superfície. Mas aquele não era seu primeiro serviço, e ele já havia previsto essa possibilidade no cálculo do orçamento. Obstáculos que ele já havia enfrentado antes estavam embutidos na sua margem de lucro. Se esses problemas não surgissem, ele lucraria mais. Se surgissem, já teria se preparado para lidar com eles. Um modelo baseado na ideia de uma curva de distribuição normal não é tão complicado e foi exatamente assim que construímos nossa estrutura de preços no Surgery Center of Oklahoma.
Por que os hospitais estão isentos desse princípio básico? Por que a incerteza, que qualquer outro setor precisa administrar, é considerada inaceitável na indústria da saúde? Ou, indo direto ao ponto, por que as dificuldades do vendedor deveriam ser de interesse do comprador ou do público em geral?
Como isso pode mudar? Isso mudará quando o paciente, assim como qualquer outro consumidor, assumir seu devido lugar e “votar com os pés” ao ser tratado com desprezo. Executivos de hospitais não se preocupam com clientes que têm opções. Eles simplesmente não conseguem conceber a ideia de escolha dentro de uma indústria dedicada a restringir opções. Com a cabeça enterrada na areia e embriagados pela própria arrogância, chegou a hora de os compradores, especialmente aqueles que financiam diretamente seu próprio atendimento, tomarem uma atitude.
O primeiro passo é entender e abraçar o poder que possuem e agir com confiança. Como disse Matt Ohrt: “Parem de alimentar o monstro”, e exijam que os prestadores de serviços de saúde atendam às suas necessidades. À medida que o movimento do livre mercado na saúde ganha força, a transferência de poder para o consumidor se torna inevitável — e já está se tornando cada vez mais visível.
O desafio eterno dos governos sempre foi subjugar muitos em benefício de poucos, porque, se a maioria despertasse para os incontáveis esquemas do estado, o povo se tornaria incontrolável e ingovernável. Eles se revoltariam. O mesmo ocorre no complexo industrial da saúde. Afinal, o sistema de saúde não é um desastre para todos — para alguns, é uma máquina de enriquecimento às custas da maioria. Governos e esse cartel médico utilizam os mesmos métodos para manter seu controle, principalmente através do medo. O medo, aliado à proteção sistemática dos vendedores e ao enfraquecimento dos consumidores e pacientes, manteve as massas submissas. Até agora.
A revolução começou, e o modelo tradicional está desmoronando. Uma nova era na saúde já está no horizonte. Chegou o momento do consumidor de saúde confiante e informado. E, junto com isso, também chegou a hora dos exploradores e atravessadores temerem um comprador mais exigente e perceberem, como Mises disse, que, no mercado, é o cliente quem manda.
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Por Keith Smith
Publicado originalmente em: https://encurtador.com.br/uKbjN
